48-летний врач, отец двоих детей и начинающий триатлет Андре Бергманн, когда ему поставили диагноз COVID-19, точно знал, где он хочет лечиться: недалеко от его дома на северо-западе Германии, в городе Мерс, есть клиника болезней легких при госпитале Бетаниен. Она известна своим нежеланием подключать пациентов с затрудненным дыханием к аппаратам искусственной вентиляции легких, в которых используются трубки, заведенные в горло.
Вскоре после попадания в клинику, по словам Бергманна, ему было очень сложно дышать даже с кислородной маской. Он чувствовал себя настолько больным, что подключение к аппарату ИВЛ казалось неизбежным. Несмотря на это, врачи не стали подключать его к машине, которая могла бы «дышать за него».
Вместо того чтобы поставить Бергманна на механический вентилятор, клиника давала ему обезболивающее и держала на кислородной маске. Руководитель клиники Томас Вошар, немецкий пульмонолог, решительно выступает против ранней интубации пациентов с COVID-19. Многие врачи, включая Вошара, беспокоятся о том, что вентиляторы повредят легкие пациентов.
Неделю спустя Бергманн был достаточно здоров, чтобы отправиться домой.
Случай Бергманна иллюстрирует изменения на фронте борьбы с пандемией COVID-19: врачи переосмысливают, когда, как и в каких случаях использовать механические ИВЛ для лечения тяжелых больных. Первоначально велась подготовка отделений интенсивной терапии для интубированных пациентов, но сейчас больницы изучают другие варианты решения проблемы.
Дефицит аппаратов
Машины, помогающие людям дышать, стали основным оружием для медиков, борющихся с вызванной коронавирусом COVID-19 болезнью, в результате которой в мире уже погибли около 200 тыс. человек. В течение первых нескольких недель после того, как болезнь приобрела глобальный характер, правительства по всему миру спешно производили или покупали аппараты ИВЛ, так как большинство больниц заявляли, что у них крайне острый дефицит. Германия заказала 10 000. Администрация президента США Дональда Трампа потратила порядка $2,9 млрд на закупку почти 190 000 аппаратов (Трамп даже назвал свою страну «королем вентиляторов»). Инженеры разных стран мира разрабатывали версии аппаратов ИВЛ на основе автомобилей, пылесосов или даже двигателей от стеклоочистителей.
Но поскольку теперь врачи лучше понимают, как COVID-19 влияет на организм, многие заявляют, что применяют более щадящее оборудование. Reuters опросило 30 врачей и медицинских специалистов из Китая, Италии, Испании, Германии и США, работавших с пациентами с COVID-19. Почти все они согласились с тем, что вентиляторы легких жизненно важны и помогают спасать жизни. Но в то же время многие указали на риск использования самых инвазивных их типов — механических вентиляторов, особенно если применять их слишком рано, или слишком часто, или в случае использования неспециалистами без надлежащей подготовки в перегруженных больницах. Такой осторожный подход может иметь далеко идущие последствия, так как страны и компании наращивают производство устройств.
Разные результаты применения
Многие форматы подачи кислорода больным связаны с использованием масок. Но основная забота врачей связана с механической вентиляцией, которая включает в себя введение трубок в дыхательные пути пациентов для нагнетания воздуха (интубацией). Тех, кто испытывает острую нехватку кислорода или гипоксию, как правило, интубируют и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких на срок от двух до трех недель. Опрошенные Reuters врачи, а также некоторые исследования говорят, что вероятность выживания составляет 50 на 50. Картина пока не полная, но она предполагает, что у людей с COVID-19, которые были интубированы (по крайней мере, на ранних стадиях пандемии), более высокий уровень смертности, чем у пациентов на ИВЛ с бактериальной пневмонией или разрушенными легкими.
Но статистика не является доказательством того, что вентиляторы ускорили смерть: связь между интубацией и уровнем смертности требует дальнейшего изучения, считают врачи.
В Китае 17 из 22 пациентов с COVID-19 не перенесли инвазивную вентиляцию в отделении интенсивной терапии в Ухане, согласно исследованию, опубликованному в The Lancet в феврале. Обычно, говорится в статье, у пациентов с серьезными проблемами с дыханием вероятность выживания составляет 50%. Недавнее британское исследование показало, что две трети пациентов с COVID-19, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, все равно умерли, а исследование в Нью-Йорке показало, что 88% из 320 пациентов с механической вентиляцией при COVID-19 умерли.
Но есть и более позитивные данные. Так, в клинике Кливленда в Абу-Даби ни один из восьми пациентов, которые проходили ИВЛ, не умер по состоянию на 9 апреля. А врач отделения интенсивной терапии в Университетской больнице Эмори в Атланте сказал, что у него была «хорошая» неделя, так как почти половина пациентов успешно вышла из аппарата ИВЛ (он ожидал, что больше людей умрет).
Опыт больниц может сильно различаться. По словам врачей, среднее время, проведенное пациентом COVID-19 на аппарате ИВЛ в пяти больницах Scripps Health в калифорнийском округе Сан-Диего, составило чуть более недели, в сравнении с двумя неделями в медцентре Hadassah Ein Kerem в Иерусалиме и тремя неделями в медцентре Universiti Malaya в малазийском Куала-Лумпуре.
Врачи, опрошенные агентством Reuters, сошлись во мнении, что механические вентиляторы являются жизненно важными устройствами, спасающими жизнь, особенно в тяжелых случаях, когда у пациентов внезапно ухудшается состояние. Это происходит, когда иммунная система перегружается при так называемом «цитокиновом шторме», который может вызвать опасно высокое кровяное давление, повреждение легких и недостаточность различных органов.
Когда в Луизиане начало расти количество больных коронавирусом, врачи в крупнейшей больничной системе штата, Ochsner Health, наблюдали приток людей с признаками острого респираторного дистресс-синдрома. Пациенты с ОРДС имеют воспаление в легких, которое заставляет изо всех сил пытаться дышать и делать очень короткие вдохи.
«Изначально мы довольно быстро проводили интубацию этих пациентов, поскольку у них началось больше респираторных расстройств», — говорит главный врач больничной системы Роберт Харт. Теперь вместо этого в больнице используются другие формы вентиляции с использованием масок или тонких носовых трубок, как это делал Вошар со своим немецким пациентом. «Кажется, мы видим лучшие результаты», — отмечает Харт.
Измененные легкие
Другие врачи говорят о похожих ситуациях. В Ухане, где появился новый коронавирус, врачи из больницы Тунцзи при Университете науки и технологии Хуачжун заявили, что они сначала тоже быстро обратились к интубации. Ли Шушен, начальник отделения интенсивной терапии больницы, рассказывает, что у ряда пациентов состояние после применения аппаратов ИВЛ не улучшилось.
«Болезнь, — объясняет он, — изменила легкие пациентов, как мы не предполагали». Его коллега Сюй Шуюнь, доктор респираторной медицины, отмечает, что позже больница перешла к сокращению интубации.
Итальянский врач Лучано Гаттинони, который является приглашенным профессором кафедры анестезиологии, медицины неотложной и интенсивной терапии Геттингенского университета в Германии, а также известным специалистом по искусственной вентиляции легких, одним из первых поднял вопрос о том, как аппараты ИВЛ следует использовать для лечения COVID-19.
«Как только я увидел первый компьютерный томограф, я понял, что это никак не связано с тем, что мы видели и делали последние 40 лет», — вспоминает он.
Гаттинони и другие итальянские врачи в опубликованной 30 марта Американским торакальным обществом статье написали, что COVID-19 не приводит к «типичным» респираторным проблемам. Легкие пациентов работали лучше, чем при ОРДС, они были более эластичными. Поэтому, по его словам, механическая вентиляция должна осуществляться «с более низким давлением, чем то, к которому мы привыкли».
Такой же подход для части пациентов с COVID-19, как если бы они были стандартными пациентами с ОРДС, не подходит, отмечает Гаттинони. «Это все равно что использовать Ferrari, чтобы сходить в магазин по соседству», — поясняет врач.
Вслед за итальянцами с речью на YouTube выступил нью-йоркский врач Кэмерон Кайл-Сиделл. Он сказал, что готовясь поставить пациентов на аппараты ИВЛ, больницы в Америке лечили «неправильное заболевание». Он опасался, что вентиляция приведет к «большому количеству вреда для огромного числа людей за очень короткое время». Это остается его точкой зрения и сейчас.
По словам Делии Торрес, врача из Университета общего профиля в Аликанте, когда в середине марта случилась вспышка COVID-19 в Испании, многих пациентов сразу подключали к аппарату искусственной вентиляции легких, потому что рентгенография легких и другие результаты анализов «напугали» медиков. Теперь они больше сосредоточены на дыхании и общем состоянии пациента, чем на рентгеновских снимках и анализах. И они интубируют меньше. «Если пациент может выздороветь без ИВЛ, то в нем нет необходимости», — сказала Торрес.
По словам германского специалиста Томаса Вошара ,механический вентилятор сам по себе может повредить легкие. Это означает, что пациенты дольше остаются в реанимации, занимая места и создавая порочный круг, в котором требуется все больше ИВЛ.
Другой взгляд
Люди, работающие в отделениях интенсивной терапии, знают, что уровень смертности тех, кто страдает ОРДС и был интубирован, составляет около 40%, говорит Тьерри Фьюмо, президент Швейцарского общества интенсивной терапии. Это высокий показатель, но он может быть приемлемым в обычное время, когда в отделении три или четыре пациента.
«Когда у вас 20 или более пациентов, — отмечает Фьюмо, — у многих возникает чувство, что вентиляция убивает пациента. Но нет, это не вентиляция, это болезнь легких».
Марио Риччио, глава отделения анестезиологии и реанимации в больнице Oglio Po недалеко от Кремоны в Ломбардии, наиболее пострадавшем регионе Италии, говорит, что аппараты ИВЛ — единственное средство, позволяющее спасти пациента с COVID-19 в тяжелом состоянии. «Тот факт, что люди, подвергшиеся механической вентиляции, в некоторых случаях умирает, не подрывает это утверждение», — говорит Риччио.
Более простые формы подачи кислорода — например, маски для лица — легче в применении. Но респираторные маски могут выделять микро-капли, известные как аэрозоли, которые могут распространять инфекцию. Некоторые врачи говорили, что избегали масок, по крайней мере, на первых порах, из-за этого риска.
Скорость в ущерб качеству
В то время как правительства разных стран пытаются увеличить объем производства аппаратов ИВЛ, некоторые врачи опасаются, что эти быстро сделанные машины могут не заработать. Врачи в Испании уже обращались к местному правительству с жалобой на то, что купленные им вентиляторы предназначались для использования в машинах скорой помощи, а не в отделениях интенсивной терапии, и частично были низкого качества. В Великобритании правительство отменило заказ на тысячи единиц простой модели вентиляторов, так как нужны более продвинутые устройства.
При этом многие врачи напоминают, что дополнительные аппараты будут нуждаться в высококвалифицированных и опытных операторах.
«Дело не только в нехватке вентиляторов, но и в опыте», — сказал Дэвид Хилл, врач пульмонологии и интенсивной терапии в Уотербери (Коннектикут, США). По его словам, некоторые американские больницы пытаются ускорить работу врачей, не работавших в интенсивной терапии, с помощью вебинаров или даже советов. По его словам, нельзя использовать аппараты на начальных настройках, надо понимать, как их корректировать.
