Чтобы стать врачом и иметь право принимать решения о жизни и смерти человека, в России учатся девять лет, в Западной Европе — одиннадцать, в Америке — четырнадцать. К сожалению, преимущества западных систем подготовки врача к одной лишь продолжительности не сводятся
Медицинское образование — это прежде всего образование университетское, — говорит Александр Румянцев, членкор РАМН, главный педиатр Москвы и завкафедрой педиатрии Российского государственного медицинского университета (бывшего Второго меда). — Всестороннее естественно-научное, философское и гуманитарное образование».
Базовой университетской науке в российских медицинских вузах уделяются три первых года. В Америке: четыре года — колледж. «У нас, — говорит Румянцев, — главное давление на ученика приходится на школьные годы. В университете становится посвободнее. В Америке — наоборот: чем выше этап обучения, тем больше надо работать». Молодой ординатор Маша, окончившая институт в прошлом году, говорит, что «на первых трех курсах очень интересно, но никто, конечно, всерьез не заставляет ходить на лекции». Доктор Наталья Мякова добавляет, что за три года преподавания ни разу не разговаривала с кураторами своих студентов, хотя кураторы теоретически существуют. В то время как в администрации американских колледжей есть специальный отдел, следящий за посещаемостью и успеваемостью плюс система тюторов, или мастеров, к которым студент, если ему трудно, может обратиться за помощью. Программа первых трех курсов российского медицинского института мало чем отличается от программы факультета биологии. Различие только в том, что углубленно изучается анатомия и латынь. Про анатомию Румянцев говорит, что раньше ее изучали с атласом в руках по трупам в анатомичке, а сейчас появились еще и компьютерные программы, показывающие каждый орган и каждое сочленение со всех сторон. Кроме того, благодаря компьютерной томограмме на экране перед студентом наглядно может быть развернута хоть сосудистая система человека, хоть нервная. Студентка третьего курса Катя говорит, что компьютерных анатомических программ в глаза не видела, изучать анатомию приходится по старым препарированным уже органам и муляжам. Самостоятельно участвовать в препарировании могут только студенты, посещающие хирургический кружок.
Латынь, необходимая врачу терминологически, изучается в медицинском институте так, что никто из студентов не может свободно читать Тацита. Английский, на котором публикуются все научные статьи, изучается (обратим на это внимание) так, что, по словам Кати, из ста двадцати человек ее потока «поболтать» по-английски могут двое. Врачебное поведение Четвертый, пятый и шестой курсы российского медицинского вуза посвящены тому же, чему четырехлетняя американская medical school, — изучают все медицинские специальности от акушерства до психиатрии. Всего специальностей — 78. Их преподают короткими циклами лекций. Ординатор Маша говорит, что на разных циклах рассказывают буквально одно и то же, если специальности сколько-нибудь смежные. «И вообще, — говорит Маша, — с четвертого курса возникает ощущение поверхностности».
По словам профессора Румянцева, весь пул учебников, по которым ведется преподавание, — новый, но учебники разного качества: есть вполне современные, а есть и устаревшие в самый день их написания. «Медицинские знания, — говорит Румянцев, — особенно в области фармакологии, почти полностью меняются каждые два с половиной года. Мы, сидя за железным занавесом, использовали принцип авторитетов, лечили так, как считал правильным известный профессор. В то время как к 1990 году весь мир перешел на принципы доказательной медицины. Существует Кокрэйновская библиотека, аккумулирующая все результаты сравнительных исследований.
(Вот зачем так нужен студенту английский!) Споры о том, например, нужно ли и в каких дозах использовать аспирин для профилактики инфаркта миокарда, невозможны, потому что существует доказательная база, описан оптимальный алгоритм лечения».
Известный кардиолог Максим Осипов говорит, что правильное врачебное поведение в современном мире заключается в том, чтобы следовать протоколам лечения, над разработкой которых трудились целые институты в разных странах мира. В подтверждение этой мысли Румянцев приводит слова Чехова: «Нет национальной науки, как нет национальной таблицы умножения». «Нельзя, — продолжает Румянцев, — решать медицинские проблемы методом подковывания блохи. Средний врач должен быть вооружен протоколом лечения, гайдлайном, методом, про который объективно известно, что этот метод оптимальный».
Ординатор Маша услышала слова «протокол », «гайдлайн» и «Кокрэйновская библиотека », только придя в ординатуру. «Беда в том, — говорит замдиректора Федерального центра детской гематологии профессор Алексей Масчан, — что в медицинских вузах сейчас преподают те же самые педагоги, что преподавали мне двадцать лет назад. И учат они тому же, чему учили меня, тогда как медицина изменилась до неузнаваемости. При этом есть продвинутые врачи, читающие, грамотные, современные. Но они, как правило, не преподают в медицинских институтах.
Кружок рукоделия
Студентка Катя ни от одного из преподавателей своего вуза не слышала пока слов «протокол», «гайдлайн» или «Кокрэйновская библиотека ». Катя хочет стать хирургом. Чтобы получить возможность оперировать на трупах и присутствовать на операциях, Катя посещает хирургический кружок. Студенты, не посещающие кружка, изучают хирургию по учебникам и сдают теоретически. Профессор Румянцев утверждает, что теперь, когда практически любую операцию (кроме травм и операций на костях) можно сделать эндоскопически, всякий желающий стать хирургом студент может сколько угодно тренироваться на компьютерных тренажерах. «Иллюзия операции полная, — говорит Румянцев, — в настоящей операционной хирург тоже смотрит в монитор компьютера и тоже манипулирует эндоскопическим инструментом». Но Катя рассказывает, что, когда готовилась к олимпиаде именно по эндоскопической хирургии, взяла (по совету преподавателя) картонную коробку, положила внутрь надутую резиновую перчатку и при помощи эндоскопического инструмента вырезала из перчатки лоскуточки резины.
Средство от коррупции
Экзамены в российских и западных медицинских вузах сравнить нельзя. Про американские экзамены профессор Румянцев рассказывает, что их принимают специальные компании, не имеющие отношения ни к университету, ни к клинике. Теоретическая часть экзамена — это компьютерный тест. Клиническую часть экзамена сдают на артистах, которые специально обучены имитировать симптомы тех или иных заболеваний: студент должен осмотреть двенадцать таких лжепациентов и всем поставить диагнозы. Про российские экзамены профессор Масчан говорит: «У преподавателей унизительно низкая зарплата. Это развратило всю систему образования. Развращенная система не может вернуться в норму, как ни повышай зарплату. Чтобы решить проблему коррупции, можно привлекать к преподаванию хороших практикующих профессионалов. Но для этого надо платить им интересную зарплату и устроить занятия вечером. Хирург с утра оперирует. У терапевта с утра обход. И студенты тоже утром. И я не понимаю, почему это такая неразрешимая проблема».
Добровольное рабство
Еще профессор Масчан говорит: «В любом случае институт дает только базовую подготовку. Основная врачебная подготовка — после института». Ни в России, ни на Западе человек с дипломом медицинского института к больному не допускается. Чтобы стать действующим врачом в России, надо пройти либо год интернатуры, либо два года ординатуры. «Интернатура, — говорит Масчан, — это ничто, это галопом по Европам». «В ординатуру, — говорит ординатор Маша, — трудно попасть». Если ординатор хочет набираться опыта, он, конечно, имеет такую возможность. «Но, — говорит Масчан, — никто не может обязать ординаторов дежурить больше двух раз в месяц, и, как правило, ординаторы уходят с работы раньше врачей. В Америке так не бывает».
В Америке после университета будущий врач должен пройти резидентуру. Это три года. «Это — рабство, — говорит Масчан. — Первый год резиденты буквально живут в клинике. У них по восемь дежурств в месяц, рабочий день — восемнадцать часов». Каждые полгода американские врачи-резиденты переходят из отделения в отделение, сдают экзамены, обязательно пишут и публикуют статьи в научных журналах, в которых, говорит Масчан, ерунду какуюнибудь не напечатаешь.1
После трех лет резидентуры американский врач может стать, например, терапевтом или педиатром. Чтобы стать детским хирургом или детским кардиологом, необходимы еще три года специализации. В России специализация после ординатуры — год.
Таким образом, россиянин становится врачом лет в двадцать шесть, американец — после тридцати. «Мы воруем эти пять лет из медицинского образования по разным причинам, — говорит профессор Румянцев, — но главная причина, конечно, экономическая. Бюджет здравоохранения США больше, чем весь ВВП России».
Их образование — наши дети
В десять раз улучшились в России показатели выживаемости детей, больных раком крови, за последние пятнадцать лет. В 1992 году выживали 7% детей, сейчас — около 70%. Речь идет о четырех тысячах спасенных детей каждый год. Объясняется феноменальный успех российской гематологии в основном тем, что в 1991 году группа учеников профессора Румянцева разъехалась на зарубежные стажировки. Молодые врачи увидели, что для лечения детского рака крови на Западе используются другие технологии, другие материалы, другие лекарства. Первые пластиковые катетеры (их тогда в России не было) врачи везли со стажировок буквально в чемоданах. В Москве обучившиеся на Западе врачи стали внедрять западные технологии и обучать им врачей с периферии. Они сформировали спрос со стороны профессионального сообщества на современные технологии, материалы и медикаменты. Поначалу современные лекарства поступали в Россию только в рамках западных гуманитарных программ, потом стали закупаться на благотворительные деньги, потом закупки частично стало осуществлять и государство.
_____________
1 По словам профессора Румянцева, в Филадельфийском детском госпитале (крупнейшем в США) на 100 врачей-резидентов китайцев — 50, индийцев — 25, русский — 1.
